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中医书友会第3902期每天一期，陪伴中医人成长I导读：证候真假是最难辨的，脉、舌、证不符，该听谁的？其实自古众说纷纭，并没有特别确定的“金标准”。本文虽然也没有给出明确的答案，但是给了五个重点提示，如在临床中注意到这五点，能够大大提升辨证的准确。
—本文约2400字，预计阅读7分钟—图片
证候真假辩
作者/赵戬谷
疾病是一个错综复杂的生理病理矛盾过程，其表现与本质之间也有着错综复杂的关系。有些情况下，表现与本质一致。有些情况下，表现与本质不一致，甚至完全相反。正如《千金要方》所说：“病有内同而外异，亦有内异而外同”。
证候是疾病的外在表现，要认识疾病的本质，必须识别证候的真假。如何识别证候真假?前人论述，有凭病人感觉而断者，如《伤寒论》：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”有以水试探者，如《景岳全书》：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之，假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之。”有强调凭脉者，如李士材在《医宗必读》中说：“大抵症既不足凭，当参之脉理。脉又不足凭，当取之沉候。彼假症之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉；真病之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。”有强调凭舌者，如《古今医案按》中杨乘六说：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按愈有力者也；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚卓者也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱伴壮者，而尚得谓之实火哉?”还有以小便颜色辨寒热者，如吴又可说：“凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”更有以厥冷轻重辨寒热者，如陶节庵《伤寒六书》认为：阳证但手足厥冷，冷过肘膝，便是阴证。又谓阴阳二证全在脉之有力无力中分，阳证脉有力，阴证脉无力。古人经验十分可贵。但是，局限的经验和片面的认识，绝不能视为普遍的规律。临床如果从“本本”出发，泥古不化，必然误人。如《续名医类案》载：施幼声六月患时疫，口燥舌干，苔刺如锋，不时太息，咽喉肿痛，心腹胀满，按之痛甚，渴思冰水，日晡益甚，小便赤涩，得涓滴则痛甚，此本为里热炽盛，当用苦寒急下之证。惟通身肌肤如冰，指甲青黑，六脉如丝，寻之则有，稍轻则无。医者据陶氏(节庵)之说，断为阴证，遂投以附子汤，服后烦躁顿加，逾时而卒。
沉痛的教训告诉我们，古法可作参考，但不能视为教条。笔者认为，要正确地识别证候真假，必须详细而准确地进行四诊，全面而客观地进行辨证。既不能单凭一症、一脉、一舌而下定论，又要注意证候中与大多数症状所反映的疾病本质不一致的个别的可疑症状，谨防“独处藏奸”。同时，深入了解产生证候真假的各种病理机制，做到成竹在胸，才能透过现象，看到本质。临床如能注意到以下五种现象，则有助于对证候真假的识别。一、注意“极化”现象，不可以“假”为“真”经云： “重阴必阳，重阳必阴”。“寒极生热，热极生寒”。临床所见，“假热者，水极似火也”，此阴盛于内，格阳于外；“假寒者，火极似水也”，此阳极似阴。又有“大实有羸状”， “至虚有盛候”。这里“化”为假象，“极”是本质。既然是寒热虚实之“极”，必然是危重病。然而产生“极化”要有个过程，不可能阴阳小有偏胜就发生“极化”，因此，诊久病重病应特别注意“极化”现象。二、注意“郁闭”现象，不可以“闭”为“脱”临床常见，邪闭于内，不得外泄，气机受阻，产生肢厥、神昏等表象。
如风温犯肺，发热，无汗，咳喘，肢冷，此表闭也，解表则厥回。疫毒痢初起，有的高热，神昏，肢厥，反不大便，此里闭也，通下则神清。还有因伤食而致厥者，吐之则愈。因恼怒而致厥者，调气则舒。
凡此等等，都不可仅凭神昏、肢厥而断为脱证，妄用补法。一般说，“闭”是突发的，“脱”是渐成的。所以，诊急病重病应特别注意“郁闭”现象。
三、注意“类似”现象，不可以“似”为“是”不同的病理可以产生相似的症状。如李东垣当归补血汤证与白虎汤证，都可有身热面赤，烦渴欲饮，脉洪大等症，颇为相似，但病理完全不同。白虎汤证是因外感引起，阳亢津伤之候，病情属实。当归补血汤证是由内伤导致气耗血虚，病情属虚。辨证若误，祸不旋踵。又如湿温病“午后身热，状若阴虚”，如果以“似”为“是”，用滋阴法治湿温，则病深不解。此等类似之例，临床颇多，皆须明辨。四、注意“气反”现象，不可以“反”为“正”“气反”一词，首见于《素问·五常政大论》，意是内在的病理变化与外在的证候表现不一致，病变在甲脏腑经络，而证候却表现在乙脏腑经络上。在治法上，则需“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。”临床常见因大肠燥结而引起头痛如劈，舌红面赤者，用承气泻下则愈，此所谓“釜底抽薪”。因肺气不宣而致癃闭者，可用宣肺法，程钟龄假苏散以荆芥为主药治小便不通即取此意，此所谓“提壶揭盖”。又如暴泻如水，小便短赤，可用疏利法，方如五苓散，此所谓“旁开支流”。临床如不明白这些“气反”现象，假若以“反”为“正”，治疗往往难于取效。五、注意“夹杂”现象，不可以“杂”为“假”临床夹杂现象很多，如表里夹杂，寒热夹杂，虚实夹杂，表现有表寒里热，表热里寒，上寒下热，上热下寒，表虚里实，表实里虚，上虚下实，上实下虚等。这些病虽然寒热虚实杂见，都是疾病本质的真实反映，并没有假象，治疗需要全面照顾，多向调节。临床不能只看表象以假为真，也不能处处怀疑以真为假。以上五条，示人辨别证候真假以梗概，不能代替具体的辨证过程。感觉只能接触表现，思维才能认识本质。关键是要有正确的思想方法和雄厚的学识经验。图片
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