一、来去自如汤产生的背景随着进入老年社会，求中医治疗腰腿痛的患者愈来愈多。腰腿痛是以腰部和/或腿部疼痛为主要症状的一组证候群，包括腰、背、腿、臀等1个或多个部位的酸软、麻木或疼痛，病程周期较长，易反复发作,多与老年骨质疏松及退行性变有关。著者根据临床经验自拟了治疗腰腿痛的经验方，名曰“来去自如汤”，形容腰腿痛患者服用该方后，可以明显减轻症状，恢复来去自如的行走常态。
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二、来去自如汤的药物组成及功能 来去自如汤由杜仲、川断、川（怀）牛膝、当归、红花、胆南星、苍术、威灵仙、全蝎、蜈蚣组成，体现了补肝肾强筋骨、活血化瘀、祛湿化痰、祛风通络止痛四大原则，主治具有肝肾不足、痰瘀互阻兼风寒湿滞筋络病机所致的腰腿痛。三、验案举隅（节选）
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案1周男，77岁，2014年7月1日就诊。主诉：两侧髋关节处疼痛已有半年，行走甚至站立均感不便，双足踝肿，夜间舌干。舌淡红，苔薄黄，舌下静脉迂曲，脉细弦。来去自如汤加减：杜仲15g，怀牛膝15g，川牛膝15g，当归15g，红花15g，胆南星15g，苍术15g，威灵仙12g，泽泻30g，车前子15g，茯苓皮30g，7剂。二诊（7月8日）：两髋疼痛减半，站立时不痛，可以自如行走，足肿减轻。再予上方14剂。
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三诊（7月22日）：足肿续减，但右侧髋关节疼痛减而未尽。来去自如汤重剂加减：杜仲30g，川断30g，川牛膝30g，当归40g，红花20g，胆南星30g，苍术30g，茯苓皮30g，7剂。随访（2014年12月23日）：过5个月随访得知，服上药后髋部疼痛即止，自此再无髋部疼痛复作。案2李女，78岁，2017年1月13日就诊。
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主诉：持续腰痛，动辄感右下肢有“筋吊住感”而难以伸直下肢行走。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。来去自如汤合芍药甘草汤加减：杜仲30g，川断30g，川牛膝30g，当归50g，红花25g，胆南星30g，苍术12g，全蝎粉2g（吞服），蜈蚣粉2g（吞服），川芎30g，白芍35g，甘草12g，3剂。二诊（1月20日）：上药仅服1剂，右下肢“筋吊住感”即止且自此以后再未发生过，腰痛减轻八九成，已无大碍。案3丁女，70岁，2019年7月8日就诊。主诉：腰酸腰痛，伴自汗。舌淡红，苔白腻，脉细弦。X线检查示腰椎间盘突出。来去自如汤加味：杜仲30g，川断30g，川牛膝30g，当归50g，红花30g，胆南星30g，苍术30g，威灵仙15g，全蝎粉2g（吞服），蜈蚣粉2g（吞服），川芎30g，7剂。二诊（7月15日）：服上药后腰痛缓解八九成，后调治他症。案4陈女，69岁，2020年4月27日就诊。主诉：左侧臀腿疼痛，右侧膝关节疼痛，双手指关节处疼痛。舌暗红裂纹，苔黄腻，脉细弦。来去自如汤：杜仲30g，川断30g，川牛膝30g，当归50g，红花30g，胆南星30g，苍术30g，威灵仙15g，全蝎6g，蜈蚣2条，14剂。二诊（5月11日）：臀腿部、膝关节疼痛稍有减轻。上方川牛膝增至90g，再加附子12g，细辛6g，7剂。三诊（5月18日）：臀腿部、膝关节、手指关节疼痛均减大半。上方去止痉散，予14剂以资巩固。四、临床运用体会1.来去自如汤组成药物的功能（略）2.来去自如汤临床运用注意点（1）适应病种：以上所举8个案例都为老年人，年龄60～78岁，平均年龄69.5岁，60岁以上4人，70岁以上4人。腰腿痛多为退行性病变所致，包括腰椎间盘突出、脊髓变性、椎管内硬膜下表皮样囊肿等，多具有坐骨神经痛的临床表现，大多病情较重，包括需要手术者2例（案2、案5）及术后复发者1例（案7）；8例中有5例患者无法行走甚至难以站立（案1、案3～案5、案7）。（2）疗程疗效：经过来去自如汤治疗后效果显著，最短服药1剂即见效者1例（案4），服用3剂见效者1例（案5），服药1周见效者4例（案1～案3、案6），服药4周见效者2例（案7、案8）。（3）药物剂量：来去自如汤主要药物的剂量是取得疗效的关键因素。杜仲、川断、牛膝、当归、红花、胆南星、苍术等药需大剂量运用，一般30g起用，其中当归宜用至50g，牛膝必要时可重用至60～90g（包括川牛膝与怀牛膝联合运用）。以上药物用量大则临床效果更加明显，否则将会影响疗效。方中止痉散宜取散剂时，各吞服2g即可；入煎剂时宜增加用量。（4）药物减味：来去自如汤由杜仲、川断、川（怀）牛膝、当归、红花、胆南星、苍术、威灵仙、全蝎、蜈蚣10味药物组成，根据病情轻重，未必需要全部用上。以上8例中，除案6用了全方，其余案例用了来去自如方的7～9味药，减味相对较多的有威灵仙与止痉散。原则上，方中需大剂量运用的药物不宜轻易减味。（5）药物加味：有两种情况：一种药物加味情况是，选择与来去自如汤组成药物功能类似的药物，以进一步增强该方的功能作用。例如，加用川芎、丹皮、鸡血藤、丹参、水蛭以增加当归、红花、川牛膝的活血祛瘀作用；加用五灵脂、乳香、没药及芍药甘草汤以增加活血止痛作用；加用羌活、僵蚕、蚕沙、木瓜、瓜蒌皮以增加胆南星、苍术的化湿祛痰作用；加用独活、补骨脂、骨碎补以增加杜仲、怀牛膝、续断的补肝肾作用；加用附子、细辛、甘松以增加散寒止痛作用，等等。另一种药物加味情况是，用与来去自如汤组成药物功能无关的药物，以兼顾治疗兼症或次症。例如，坐骨神经痛者多伴有下肢浮肿，可加用泽泻、车前子、茯苓皮等利水消肿；若为湿热者，可配合运用二妙、三妙、四妙及龙胆泻肝汤类；前列前增生小便不利者，可加用瞿麦、蒲公英等利尿通淋；夜寐欠安者，可加用酸枣仁、夜交藤安神助眠，诸如此类。
（来源：明医公开课）
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